Ilustrasi |
Askep Meningitis TB
Askep meningitis TB lanjutan dari Konsep Medis Meningitis Tb. Klik disini untuk membaca Konsep Medis meningitis TB
1. Pengkajian
Data yang akan didapatkan pada pengkajian meningitis TB Adalah:
- Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering.
- Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma
- Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sebagai berikut:
- Rigiditasi nukal (kaku leher) upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot leher.
- Tanda kernik positif; ketika pasien di baringkan dengan paha dalam keadaan fleksi ke arah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
- Tanda brudziki; bila leher pasien di fleksikan maka di hasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstermitas bawah pada salah satu sisi ekstermitas yang berlawanan.
- Mengalami foto fobia atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.
- Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK
- Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
- Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikemia : demam tinggi tiba-tiba muncul lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau mengurangi, menghilangkan atau mencegah perubahan (Nursalam, 2001),
Menurut Doenges 2000, Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan meningitis adalah:
Menurut Doenges 2000, Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan meningitis adalah:
- Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman patogen
- Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
- Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran
- Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi pada susunan saraf pusat
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan pada pusat pengaturan pernapasan
- Peningkatan suhu tubuh: hipertermi berhubungan dengan inflamasi pada meningen
- Resiko terjadi gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan refleks menelan atau adanya disfagia atau adanya rasa mual, muntah, anoreksia
- Kurang perawatan diri berhubungan dengan perubahan susunan saraf pusat, kelemahan fisik
- Gangguan rasa aman: cemas klien dan keluarga berhubungan ancaman kematian
3. Perencanaan
Perencanaan adalah proses penentuan tujuan merumuskan intervensi dan rasional secara sistematis dan spesifik disesuaikan dengan kondisi, situasi dan lingkungan klien (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada klien maka perencanaan yang dilakukan untuk masing-masing diagnosa adalah sebagai berikut:
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada klien maka perencanaan yang dilakukan untuk masing-masing diagnosa adalah sebagai berikut:
a. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman patogen
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari penyebaran infeksi tidak terjadi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari tanda-tanda penyebaran infeksi tidak terjadi dengan kriteria
- Suhu tubuh normal 36-37°C
- Klien ditempatkan di ruang isolasi
2) Intervensi :
a) Berkan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan.
Rasional :
Pada fase awal meningitis meningokokus atau infeksi ensepalitis lainnya, isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui/ dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan resiko penyebaran pada orang lain.
b) Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat baik klien atau pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai kebutuhan.
Rasional :
Menurunkan resiko klien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi (misalnya individu yang mengalami infeksi saluran pernapasan atas).
c) Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya tanda-tanda klinis dari proses infeksi
Rasional :
Terapi obat biasanya akan diberikan terus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbul tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu/berbulan-bulan atau menjadi penyebaran pathogen secara hematogen/sepsis.
d) Teliti adanya keluhan dari dada, berkembangnya nadi yang tidak teratur/distrimia atau demam yang terus menerus.
Rasional :
Infeksi sekunder seperti miokarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut.
e) Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan pernapasan dan usaha pernapasan.
Rasional :
Adanya rochi/mengi, takhipnea dan peningkatan kerja pernapasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan resiko terjadinya infeksi pernapasan.
f) Ubah posisi klien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan napas dalam.
Rasional :
Mobilisasi sekret dan meningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapsan.
g) Catat karakteristik urine seperti warna, kejernihan dan bau.
Rasional :
Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih/ginjal/awitan.
h) Kolaborasi: berikan terapi antibiotik, IV sesuai indikasi: penicillin G, ampisilin, kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin B.
Rasional:
Obat yang dipilih tergantung pada tipe infeksi dan sensitifitas individu. Catatan: obat intratekal mungkin di indikasikan untuk basilus gram negatif, jamur, amuba.
b. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari gangguan perfusi jaringan serebral tidak terjadi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral tidak terjadi dengan kriteria:
- Tingkat kesadaran membaik
- Tanda-tanda vital stabil
- Tidak adanya nyeri kepala
- Tidak adanya tanda peningkatan TIK
2) Intervensi :
a) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK
Rasional:
Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal menunjukan klien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk mementau tekanan TIK atau pembedahan.
b) Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya: GCS)
Rasional:
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan, lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
c) Pantau tanda-tanda vital meliputi TD, Nadi, Respirasi
Rasional:
Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda adanya peningkatan TIK nafas yang tidak teratur dapat menunjukan lokasi gangguan serebral dan tanda adanya peningkatan serebral.
d) Bantu klien untuk menghindari manuver valsava, seperti batuk, mengejan.
Rasional:
Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra thoraks yang akan meningkatkan TIK
e) Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai
Rasional:
Petunjuk non verbal ini menunjukan adanya peningkatan TIK atau adanya nyeri kepala
f) Tinggikan kepala klien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi.
Rasional:
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko peningkatan TIK.
g) Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai indikasi seperti dexametason
Rasional:
Menurunkan inflamasi yang selanjutnya menurunkan oedema jaringan.
Rasional:
Menurunkan inflamasi yang selanjutnya menurunkan oedema jaringan.
c. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari trauma/injuri tidak terjadi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari tanda-tanda trauma tidak terjadi dengan kriteria:
- Tidak mengalami kejang
- Kejang dapat diatasi
2) Intervensi
a) Monitor adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.
Rasional:
Mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.
b) Berikan keamanan pada klien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap.
Rasional:
Melindungi klien jika terjadi kejang. Catatan: Memasukan jalan nafas buatan/ gulungan lunak hanya jika rahangnya relaksasi, jangan dipaksa, memasukan ketika giginya mengatup karena dapat merusak jaringan lunak.
c) Kolaborasi dengan medik untuk pemberian obat sesuai indikasi, seperti Fenitoin (dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (luminal)
Rasional:
Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. Catatan: Fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernafasan dan sedatif serta menutupi tanda/gejala dari peningkatan TIK.
d. Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi pada susunan saraf pusat
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari nyeri hilang
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari nyeri berangsur-angsur berkurang dengan kriteria:
- Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
- Menunjukan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat
2) Intervensi
a) Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi
Rasional:
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.
b) Letakan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata.
Rasional:
Meningkatkan vasokontriksi, menumpulkan persepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri.
c) Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, seperti kepala agak tinggi sedikit.
Rasional:
Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidak nyamanan lebih lanjut.
d) Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan lakukan massase otot daerah bahu atau leher.
Rasional:
Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari gangguan mobilitas fisik meningkat/membaik
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari gangguan mobilitas fisik berangsur-angsur berkurang dengan kriteria:
- Klien mampu melakukan mobilisasi
2) Intervensi
a) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
Rasional:
Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi dan pilihan intervensi yang akan dilakukan.
b) Kaji derajat imobilisasi klien dengan menggunakan skala ketergantungan
Rasional:
Klien mampu mandiri (nilai 0) atau memerlukan bantuan/peralatan yang minimal (nilai 1); memerlukan bantuan sedang dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan yang terus menerus dan alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada pemberian asuhan (nilai 4). seseorang da lam semua kategori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4 mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan dengan imobilisasi.
c) Berikan atau bantu untuk melakukan latihan rentang gerak/ROM.
Rasional:
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis
d) Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab dan ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan.
Rasional:
Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit
f. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan pada pusat pengaturan pernapasan
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari pola napas efektif
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari pola nafas berangsur-angsurmembaik dengan kriteria:
- Frekuensi nafas normal 16-20x/menit
- Irama nafas regular
2) Intervensi
a) Kaji dan pantau frekuensi pola dan irama nafas.
Rasional:
Perubahan pola nafas tidak efektif merupakan tanda berat adanya peningkatan tekanan intrakranial yang menekan medulla oblongata
b) Pertahankan jalan nafas efektif dengan melakukan pembersihan jalan nafas seperti pengisapan lendir dan oral hygiene.
Rasional:
Lendir yang berlebihan akan menumpuk dan menimbulkan obstruksi jalan nafas.
c) Berikan O2 sesuai order dan monitor efektifitas pemberian oksigen tersebut.
Rasional:
Untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah dan jaringan.
d) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan leher dan posisi netral
Rasionaal:
Posisi leher yang ekstensi/menekuk mengakibatkan jalan nafas terhambat
g. Peningkatan suhu tubuh: hipertermi berhubungan dengan inflamasi pada meningen
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari suhu tubuh dalam batas normal
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari suhu tubuh berangsur-angsur membaik dengan kriteria:
- Klien mampu melakukan mobilisasi
- Suhu tubuh 36 - 37 °C, keringat berkurang
2) Intervensi
a) Berikan kompres dingin pada daerah yang banyak pembuluh darah sampai suhu badan kembali normal.
Rasional:
Kompres dingin dapat menimbulkan proses konduksi dimana terjadi perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak fisik antara kedua objek tersebut.
b) Anjurkan pada klien untuk mengenakan pakaian tipis dan menyerap keringat.
Rasional:
Dengan pakaian tipis memudahkan penyerapan keringat dan memberi rasa nyaman.
c) Observasi tanda-tanda vital suhu, tensi, respirasi, dan nadi.
Rasional:
Untuk mengetahui lebih lanjut tindakan yang akan dilakukan.
d) Kolaborasi pemberian terapi antipiretik.
Rasional:
Antipiretik berfungsi menghambat panas pada hipotalamus.
h. Resiko terjadi gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari gangguan integritas kulit tidak terjadi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari tanda-tanda gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria:
- Tidak tampak tanda-tanda gangguan integritas kulit seperti: kemerahan dan lecet pada kulit.
2) Intervensi
a) Atur dan rubah posisi tidur klien setiap 2 jam.
Rasional:
Dapat mengurangi tekanan yang terus menerus yang menimbulkan sirkulasi yang optimal pada daerah penekanan.
b) Berikan bantalan pada area tubuh yang menonjol dan berada pada permukaan tempat tidur
Rasional:
Dengan diberikan bantalan pada daerah penekanan akan mengurangi tekanan efek sirkulasi yang tidak lancar.
c) Lakukan masase pada daerah penekanan seperti bokong, siku dan turn it setiap hari.
Rasional:
Tindakan masase sebagi stimulus terhadap vasodilatasi bagi vaskuler yang mengalami kontriksi pada permukaan sehingga akan membantu melancarkan sirkulasi pada daerah tersebut.
d) Observasi tanda dekubitus seperti lecet, kemerahan pada siku, tumit, bokong dan daerah punggung setiap hari.
Rasional:
Bila ditemukan tanda-tanda dekubitus segera ambil tindakan untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan jaringan kulit yang berlebihan.
i. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan refleks menelan atau adanya disfagia atau adanya rasa mual, muntah, anoreksia
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari kebutuhan nutrisi terpenuhi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari kebutuhan nutrisi berangsur-angsur membaik dengan kriteria:
- Disfagia dapat diatasi
- Tidak terjadi aspirasi.
- Mual, muntah dan anoreksia tidak ada.
2) Intervensi
a) Timbang berat badan seminggu sekali.
Rasional:
Untuk mengetahui efektivitas therapi
b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu perencanaan makanan.
Rasional:
Ahli gizi adalah spesialis nutrisi yang dapat membantu kebutuhan nutrisi klien dan langsung mempersiapkan kebutuhan nurisi kliennya.
c) Jika masukan makanan hanya sedikit, BB terus menerus turun selama 5 hari, status menunjukkan kekurangan nutrisi kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nutrisi parenteral total (NPT).
Rasional:
NPT mensuplai protein dan kalori,asam lemak dan vitamin dapat diberikan IV bersama-sama larutan NPT, protein, Karbohidrat dan lemak penting untuk fungsi dan perkembangan sel.
d) Bila terjadi disfagia kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan NGT.
Rasional:
Dengan NGT dapat menghindari terjadinya aspirasi karena kelemahan reflek menelan.
e) Kolaborasi pemberian obat H2 reseptor antagonis sesuai advis
Rasional:
H2 reseptor antagonis dapat menghambat produksi HCl atau menetralisir asam lambung.
j. Kurang perawatan diri berhubungan dengan perubahan susunan saraf pusat, kelemahan fisik
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari perawatan diri terpenuhi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari kurang perawatan berangsur-angsur terpenuhi dengan kriteria:
- Aktifitas sehari-hari dapat dilakukan pasien sementara sakit dan dapat dilakukan setelah pukang dari rumah sakit
- Berat badan tidak turun
- Kulit utuh
- BAB dan BAK normal
2) Intervensi
a) Observasi tingakt fungsi pasien
Rasional:
Menentukan tingkat kebutuhan pasien
b) Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang ketidakamampuannya melakukan perawatan diri sendiri
Rasional:
Membantu pasien dalam mendapatkan tingkat fungsi yang lebih baik
c) Berikan bantuan dan dukungan sesuai kebutuhan seperti mandi, BAB/BAK, hygiene, berpakaian dan makan.
Rasional:
Akan meningkatkan perasaan independent (mandiri).
d) Berikan semua pengukuran/alat-alat makanan dan hygiene.
Rasional:
Untuk menghemat energi
e) Pertahankan kateter indwelling bila perlu.
Rasional:
Untuk mengosongkan kandung kemih pada pasien tidak sadar
k. Gangguan rasa aman: cemas klien dan keluarga berhubungan ancaman kematian
1) Tujuan
a) Tujuan jangka panjang
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari gangguan rasa aman; cemas dapat teratasi
b) Tujuan jangka pendek
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 hari gangguan rasa aman; cemas berangsur-angsurberkurang dengan kriteria:
- Klien atau keluarga mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
- Klien atau keluarga tampak rileks (tidak memperlihatkan kecemasan seperti gelisah)
2) Intervensi
a) Kaji status mental dan tingkat ansietas dari klien/keluarga. Catat tanda-tanda verbal atau non verbal
Rasional:
Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu.
b) Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya
Rasional:
Meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas.
c) Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan.
Rasional:
Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak.
d) Libatkan klien/keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Rasional:
Meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian
Konsep Medis Meningitis TB silahkan Klik Disini
bingung mau komentar apa? #nelenludah
BalasHapussalam kenal,
boomberita.blogspot.com
wahh.. Askep Meningitis TB,,
BalasHapusnice info gan :D
sangat bermanfaat ne,, baca2 dlu lah..
BalasHapus